高危儿干预家长知情同意书

尊敬的家长

您好！

经儿保科专家对您的孩子进行体格、神经心理发育等各项检查评估后，认定您的孩子在围产期存在某些高危因素（如先兆流产、妊高症、胎盘早剥、脐带绕颈、羊水污染、HIE、迁延性黄疸等），存在这些高危因素的孩子我们在医学上称之为高危儿。高危儿有潜在脑损伤的风险，并可能会影响自身的发育（体、智、能、营养、免疫等）。为了避免和减少高危儿可能出现的不良后果，建议您的孩子进行早期综合干预治疗（婴儿科学按摩、运动功能训练，仪器治疗，水疗及亲子游戏活动等），并及时复诊以制定针对性的治疗方案，从而起到事半功倍的效果。此外，婴儿年龄越小，对脑损伤的代偿能力越好，尤其是前几个月，在此期间能接受专业医生的系统训练，对婴幼儿智力和运动发展是至关重要的。

以上内容，本人已经阅读，知情。

家长意见：

同意综合干预治疗（      ）                     不同意（     ）

                                                                                  家长签名:          

                                                                                                                                                  医生/接待护士签名:    

                                                                                                                                                  日期：     年    月    日