丁字桥特训儿童治疗同意书

          家长：

     欢迎参与特殊儿童特训治疗，请阅读后签上您的名字，以表明您已仔细审核过以下条款：（一式二份，医院、家长各一份）

一、首先家长应有充分的思想准备，特殊儿童的治疗是一个漫长的过程，进步十分缓慢，而且症状有可能反复，因此家长应积极配合治疗，共同努力方能最大程度利用资源，以获得事半功倍的效果。

二、诊疗方式及疗程：包括初诊及复诊。由专家门诊接待并诊查，做出初步诊断，提出治疗建议。治疗形式为：日制强化班—2个月/疗程，方式为：以ABA行为分析疗法为主的综合疗育方法。对患儿进行语言行为教学、认知训练、社交能力训练、沟通训练、感统训练、听统训练、行为矫治、生活自理训练等。

三、治疗原则：治疗过程中主管医生向家长提供患儿的测评结果及治疗相关资料，家长应定期向医生反馈患儿情况，疗程结束也应和医生保持长期的咨询合作联系，定期复诊，以利调整干预治疗方案，使患儿得到持续有效的干预治疗。

四、医疗保护原则：我们会遵从法律和职业道德原则，对于向我们提供的相关信息，严格保密，不予泄漏，如在特殊场合需公开某些信息，我们会征得您的同意。

五、安全原则：在培训中，家长应遵守中心的相关管理制度。患儿在中心训练可能有同伴之间的身体摩擦、小磕碰，我们会及时安抚处理，请家长予以理解，有行为问题的儿童请家长特别告知。

六、收费：语言行为教学强化班：训练费  元+  元家长培训+   元游戏治疗

七、请假与终止治疗原则：

⑴退出治疗必须提前半个月书面说明，退费扣除实际已发生的费用。

⑵特训儿童需坚持规范、足量的长期训练，一般不予请事假。

⑶生病请假，须出示医院的病情证明。（由本中心主管医师确诊）

4如需请假，请提前一天告知训练老师，以便安排工作，否则视为正常训练，不予补假。

八、继续进行疗程训练者，请家长提前缴费预约。

九、入园准备：患儿衣服等用品，请标明患儿的姓名以便区别使用：自备物品：准备书包一个，标明孩子姓名。衣服（2-3套）、卫生纸、毛巾（2-3条，以备孩子出汗时隔背用），若您的孩子有尿裤子或尿床的习惯，请您准备好纸尿裤。

十、孩子进入中心训练，会有一个新环境的适应过程，请家长理解和配合。

十一、ASD患儿约25%~50%合并有癫痫，另外也可能存在合并症或其他共患病，请您保持通讯通畅，以便疾病发作时能联系上您。

十二、适时接种疫苗，以增加孩子抵抗力（轮状病毒口服液、手足口疫苗、流感疫苗等）也可补充多种维生素，减少生病。

十三、家长培训班及咨询：家长培训班循环授课，对家长帮助极大，家长的参与可最大程度改善患儿的预后，请家长务必参加（建议家长尽量参加），以便更好地配合孩子的训练。每月一次家长开放日、一次家长访谈。具体安排听通知（训练中心电话:17786047069）。

十四、入院时请携带：

1.门诊病历及所有检查结果复印件

2.标有儿童姓名的水杯

家长签名：                         年     月     日